郑必强医生的科普号

复旦大学附属肿瘤医院骨软科副主任医师 郑必强软组织肉瘤基本知识解答荟萃1.什么是软组织肉瘤？软组织肉瘤是一组源于黏液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤，包括起源

郑必强 副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 1.软组织肉瘤 软组织肉瘤为一类少见恶性肿瘤（图1），起源于间叶组织，包括肌肉、纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌、滑膜、韧带、粘液、血管及淋巴管等。任何年龄均可发病，但以青壮年居多。开始往往表现为无痛性肿块而不被重视，后期逐渐增大，甚至短期内迅速增大或伴有肺转移可能。其病理分类复杂繁多，包括五十多种不同组织学亚型。 2. 外科手术 软组织肉瘤强调首次治疗，外科手术为软组织肉瘤主要治疗手段，首次外科治疗相当重要，是患者赢得治愈最好的机会，不恰当的首次手术很可能会造成手术野肿瘤播散，造成肿瘤复发、肿瘤恶性程度增加、肿瘤累及范围更广、再次手术切除难度和修复重建难度增加，最终可能造成患者截肢或死亡。 正确而规范的外科手术是绝大多数软组织肉瘤唯一的治愈措施。手术的目标不仅是完整切除肿瘤，要求对其周围正常组织（瘤床）有一个清楚认识和切除。对于软组织肿瘤的切除，应仔细分析患者的影像学资料，明确肿瘤位置、病理类型、浸润周围组织的范围和是否累及周围血管、神经、脏器和骨骼等，以便确定手术切除的范围和深度，目前我们推崇屏障切除术，其定义：在能阻挡肉瘤生长或能改变肉瘤生长方向的致密的屏障组织外，对肉瘤实行大块切除。切除的组织中除了肉瘤之外，还可能包括骨、软骨、神经、血管、肌肉、筋膜和皮肤等重要结构。如图（图2）所示：将肉瘤比作花生仁的话，那阻碍肉瘤生长的花生壳就是一个屏障，我们推崇的手术方式为连仁带壳整块切除，而不是单纯挖除花生仁。这样能有效降低肿瘤复发率，给患者减少再次复发带来的精神和经济负担。 3. 复发软组织肉瘤治疗 对于复发的软组织肉瘤，首先应结合患者前期影像学资料、病理资料及自身情况等分析复发原因，若考虑是切除范围不够（较常见），应采用屏障理念进行屏障切除术，术后可考虑辅助治疗巩固疗效；另外，也可以考虑化疗、放疗、靶向治疗等，结合具体情况采取个体化治疗。 4. 伴肺转移软组织肉瘤 （1）对于孤立的肺转移或寡转移，具备外科切除根治条件的提倡积极的手术治疗，后根据病理再综合治疗； （2）对于多发的肺转移，更多的是强调全身治疗，既往主要是化疗为主，目前我们的临床经验发现分子靶向治疗和免疫治疗能给部分患者带来新的希望，如安罗替尼治疗腺泡状软组织肉瘤肺转移（图3A和3B）等，该部分患者不仅得到比化疗更大的效果，还免除化疗带来的副作用痛苦(如：脱发、恶心呕吐等)，显著提高患者在治疗期间的生活质量，从而提高治疗信心。 5. 晚期软组织肉瘤精准治疗 晚期软组织肉瘤（包括肺转移）治疗目的：提高生存率，改善生活质量。前期我们通过对未分化多形性肉瘤进行外显子和转录组测序，分析发现在未分化多形性肉瘤患者中，部分患者存在可供靶向治疗的靶点（基因突变或基因融合），这无疑给患者带来新的选择和治疗机会。对于经济条件允许的患者，可考虑对肉瘤组织（特别是未分化多形性肉瘤类型）进行外显子测序、转录组测序和PD-L1检测，从而指导后续个体化精准治疗。相信晚期软组织肉瘤的治疗将在新的靶点和免疫治疗上获得更大的进步。 6.总结 对于软组织肉瘤，有其发病率低、发病位置不固定和病理类型多样特点，我们仍缺乏对其本质上的认识，需要进一步的系统研究和探索。在其治疗上，提倡早期发现，早期治疗，积极规范治疗，既需要注重综合治疗，也需要关注个体化治疗，根据患者自身病情，能把手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗有机结合起来，达到治疗效果最大化，同时亦需重视患者生活质量的改善。

身上的疙瘩别轻视 一位20岁的女大学生，右大腿上突然张了一个疙瘩，开始约1cm大小，逐渐增大，无疼痛，未引起重视，2月后发现增大到2.5cm左右，托熟人请当地外科医生治疗，于门诊局麻下行右大腿肿块切除术，术后未行病理化验，并告知家属该肿块为“良性”，一年后，原手术部位再发肿块，无伴疼痛，大小约5cm，至我院就诊，粗针穿刺病理：考虑滑膜肉瘤。家属一下恍然大悟，原来身上的疙瘩是一种恶性的软组织肉瘤。 什么样的疙瘩会是恶性的软组织肉瘤？ 疙瘩主要指皮肤上突起或肌肉骨骼上结成的小硬块，大部分为良性肿块，很少一部分为恶性肿瘤。良性疙瘩常见的有脂肪瘤、皮脂腺囊肿和血管瘤等。脂肪瘤是指由成熟的脂肪组织所构成的良性肿瘤，可以发生在任何年龄，40-60岁多见，常见于背、肩、颈及四肢的皮下，一般无疼痛，少数患者因压迫末梢神经而出现轻度不适疼痛症状，通常生长很缓慢，卵圆形，柔软，可活动；根据数量可分为孤立性脂肪瘤和多发性脂肪瘤，单个的称为孤立性脂肪瘤，两个或两个以上的称为多发性脂肪瘤。皮脂腺囊肿俗称“粉瘤”，主要因皮脂腺排泄管阻塞引起，囊内有白色豆渣样分泌物，有异味；可发生于任何年龄，但以青壮年多见，好发于头面、颈项和胸背部，一般突出于皮肤表面，无自觉症状，如伴发感染则出现红肿、疼痛、化脓症状。血管瘤是先天性良性肿瘤，或称为血管畸形，多见于婴儿出生时或出生后不久，好发于口腔颌面部，约占全身血管瘤的60%，可分为三个类型：1. 毛细血管型血管瘤；2. 海绵状血管瘤；3. 蔓状血管瘤。 恶性疙瘩一般考虑为软组织肉瘤，软组织肉瘤为一类少见恶性肿瘤，起源于间叶组织，包括肌肉、纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌、滑膜、韧带、粘液、血管及淋巴管等。约占成人恶性肿瘤的1%和儿童恶性肿瘤15%，任何年龄均可发病，也可发生于任何部位，按身体不同部位的发病率高低排列为：下肢，内脏，腹膜后，上肢，躯干和头颈。其病理分类复杂繁多，包括五十多种不同组织学亚型。什么样的疙瘩考虑为恶性？主要有以下六点：1.肿块较大；2.生长较快，有一直生长趋势；3.局部皮温高，可见皮肤表面静脉扩张；4.疼痛逐渐加重；5.肿块近期发生明显变化，如溃破、突然生长较快等；6.出现相应功能障碍。当怀疑为恶性时，建议到专科医院进行诊治，对于切除的肿块必须进行病理化验，以明确诊断。 怎么对待身上的疙瘩？ 对于单发性脂肪瘤，较小时可以观察；大于3-5cm，可以考虑手术切除。对于多发性脂肪瘤，一般不推荐手术治疗，建议低脂饮食，加强锻炼，注意劳逸结合。对于皮脂腺囊肿，建议手术切除，否则逐渐增大和增加感染机会；若伴发感染，需消炎后再手术。对于血管瘤，治疗方法较多，应根据年龄、类型、部位和深浅等因素而选择治疗方案。 软组织肿瘤种类繁多，生物学特性复杂，加上发病率较低，非专科医院医生治疗经验较少，局部复发率高。对于软组织肉瘤治疗，推荐到有条件的医院进行专科治疗，并且尽早治疗。治疗以手术为主，辅以化疗、放疗、靶向治疗和生物治疗。强调首次规范外科治疗相当重要，不恰当的首次手术很可能会造成手术野肿瘤播散，造成肿瘤复发、肿瘤恶性程度增加、再次手术切除难度增加，最终可能造成患者截肢或死亡。临床上见到许多软组织肉瘤患者，如隆突性皮纤维肉瘤，虽恶性程度不高，但术后反复复发，其原因在于首次未得到一个有效而规范的手术切除。

我们在未分化多形性肉瘤中发现新型细胞-融合细胞，这个细胞目前国际上未曾报道过，这个细胞具有巨噬细胞特征和成纤维细胞表型（Single-celllandscapeofundifferentiatedpleomorphicsarcoma，Oncogene.2024Mar8.doi:10.1038/s41388-024-03001-8）。，其功能目前还不清楚，我们将会继续研究和探索。

未分化多形性肉瘤是一类常见软组织肉瘤亚型，特征是：形态多样和没有分化方向，恶性程度高，容易复发转移。针对此难题，我们采用单细胞测序技术拟时序分析发现未分化多形性肉瘤可能来源于间充质干细胞，并且发现在该肿瘤中存在间充质干细胞（Single-celllandscapeofundifferentiatedpleomorphicsarcoma，Oncogene.2024Mar8.doi:10.1038/s41388-024-03001-8）。该研究率先指出该肿瘤来源可能。为后续研究及药物研发打下基础。

 未分化多形性肉瘤是一类恶性程度很高的软组织肉瘤，在肉瘤类型中较常见，预后不良，容易复发转移。随着免疫治疗的兴起，未分化多形性肉瘤是众多肉瘤类型中对免疫治疗较为敏感类型之一，目前我科正在开展一项关于未分化多形性肉瘤免疫治疗临床试验，药物免费，数量有限，招募主要条件：1.晚期患者，病理需证实未分化多形性肉瘤。2.经过化疗后疾病仍进展。有意向者可以看我门诊咨询。

治疗前 胸壁巨大难治性肉瘤，生长较快，疼痛难忍，破溃流血，累及肋骨。 治疗后 治疗后30天 手术完整切除肿瘤，术后切口恢复可，皮瓣全部成活。患者术前疼痛难受症状消失

治疗前 项背部巨大软组织肿瘤多年，近3年增长较快，影响睡眠，只能侧睡 治疗后 治疗后0天 能够平睡

治疗前 一例左髋部较大软组织肉瘤患者，肿瘤位于皮下，累及皮肤，肿瘤增大迅速 治疗后 治疗后30天 创面愈合可，皮瓣成活，患者满意